« geri

Mia Sendromu

Malnütrisyon – İnflamasyon – Aterosklerozis Sendromu: MİA

Nefroloji Uzmanı Dr. Bilal Görçin

Türk Böbrek Vakfı Ahmet Ermiş Diyaliz Merkezi Başhekimi

Malnutrisyon, inflamasyon ve aterosklerozis, son dönem böbrek yetmezliğinde renal replasman tedavisi uygulanan hastalarda, her biri tek başına hastanın yaşam süresini ve kalitesini belirleyen bir faktörken, üçünün bir arada varlığı hastayı daha şiddetli etkiler. 2000 yılından beri son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda bu bulguların varlığı ile kanda proinflamatuar maddelerin yüksek olması arasında bir birliktelik kurularak MİA (malnutrisyon-inflamasyon-aterosklerozis) Sendromu tanımlanmıştır.

Son dönem böbrek yetmezlikli hastalar da, normal popülasyon gibi en sık kalp-damar hastalıklarına bağlı sebeplerden ölürler. Kalp-damar hastalıklarında en önemli etken damar sertleşmesi, yani aterosklerozdur. Böbrek hastalarında aterosklerozu arttırıcı birçok etken vardır.

Proinflamatuar maddelerin en bilinenleri CRP ve albümindir. Son 40 yılda özellikle diyaliz başta olmak üzere renal replasman tedavilerinde iyi tolere edilen diyaliz tedavilerinin yaşam kalitesini arttırması gibi olumlu pek çok gelişme kaydedilmiştir. Buna rağmen hastalardaki mortalite (ölüm) oranı hala yüksektir. Günümüzde ölüm oranının bu yüksekliği MİA Sendromu ile ilişkilendirilmektedir.

MİA sendromunu oluşturan üç bileşeni ayrı ayrı inceleyelim:

A.      Malnutrisyon: Kelime anlamı “beslenme bozukluğu”dur. Bir veya birden fazla besin öğesinin eksik veya dengesiz alınması sonucu ortaya çıkan hastalıklı bir duruma denir. Diyaliz hastalarında en sık görülen komplikasyonlardan biridir. 100 hastanın 23-75’inde görülür. Böbrek hastalarına malnutrisyonun sebepleri ise;

a.      İştahsızlık nedeniyle yeteriz beslenme

b.      Böbrek yetmezliği nedeniyle kanda biriken toksik (zehirli) maddelerin mide-barsak sistemine oturmasına bağlı bulantı ve kusmalar

c.       Böbrek yetmezliği sonucu kan muhtevasındaki değişiklikler

d.      Kronik böbrek yetmezliğinin başladığı günden beri olan kronik asidoz (kanda asit maddelerin birikimi)

e.      Vücutta kas ve gıda yıkım artışı

f.        Diyabet bulunması

g.      Çok ilaç kullanımı

h.      Diyalizat ile (diyalizde hastanın kanı ile karşılaştırılan sıvı) protein ve enerji kaybı

i.        Kanda biriken sitokinlerin (zehirli maddeler) kas ve protein yıkımını arttırması

Malnutrisyonun Saptanması: En yaygın kullanılan serum albümin düzeyidir. Diyalize giren hastalarda her ay yapılması zaten zorunludur. Yukarıdaki sebeplere ilaveten diyaliz hastaları seans başına 8-12 gram aminoasit kaybederler. Albumin yapımını engelleyen en önemli üç faktör;

·         Protein alımının azalması (çok az katkıda bulunur)

·         Kronik asidoz (kanda asit maddelerin birikimi)(orta derece)

·         İnflamasyon (asıl sebep)

Kronik böbrek yetmezliğinin kendisi devamlı inflamasyonu uyaran bir hastalıktır. İnflamasyonda albümin sentezi bozulduğu gibi damar dışına kaybedilmesini de kolaylaştırmaktadır.

Albumin değeri 4’ten yukarıdır. 4’ün altını malnutrisyon olarak değerlendiriyoruz. Kan albümini 3,5’tan ne kadar düşükse hastada ölüm riski o kadar yüksektir.

Bir diyaliz hastasının enerji ihtiyacı 35 kcal/gün/kilodur. Bunun da en fazla %60’ı karbonhidratlardan, %30-35’i proteinlerden sağlanmalıdır. Günlük protein ihtiyacı ise günde kilogram başına 1,2 gram olmalıdır. Proteinler hayvansal ve bitkisel olarak ikiye ayrılır. İdeali, günlük proteinin %60’ının hayvansal ürünlerden, %40’ının ise nohut, fasulye, mısır, mercimek gibi bitkisel proteinlerden karşılanmasıdır.

En yararlı protein kaynağı yumurtadır. Diyaliz hastaları günde 1-2 tane hem sarısı hem beyazı ile sevdikleri şekilde /haşlanmış, omlet, menemen…) almalıdır.

Oral beslenmenin başarılı olmadığı durumlarda enteral beslenme yararlı olur. Damardan aminoasit solüsyonları, nazogastrik sonda takılarak burundan mideye beslenme veya PEG dediğimiz mideye bir giriş yolu takarak beslenme yapılabilir.

B.      İnflamasyon: Vücudun;

a.      Mikroorganizmalara (bakteri, virüs)

b.      Toksinlere (diyaliz hastalarında en fazla)

c.       Fiziksel ve kimyasal irritanların hücrelere zararına karşı organizmanın devamlılığının bozulmaması için verdiği geliştirilmiş yanıttır.

Kronik böbrek yetmezliğinde biriken toksinler hastada devamlı inflamatuar bir ortam oluştururlar.  Kronik böbrek yetmezliği hastaları her türlü inflamasyona normal kişilerden 10 kat daha fazla meyillidir. Böbrek hastalarında inflamasyonun toksinlerden başka sebepleri ise karbonhidrat ve protein oksidasyon (parçalanma) ürünlerinin fazla olması ve atılamaması nedeniyle inflamasyona sebep olmalarıdır. Gene inflamasyonun en önemli belirleyicisi olarak bilinen D vitamini eksikliği, diyaliz hastalarında çok sık görülür. Diyaliz hastalarında;

·         Persistan (geçmeyen) infeksiyonlar (ağız ve dişeti infeksiyonları… gibi)

·         İnflamasyonu uyaran sitokinlerin idrar çıkışı olmaması nedeniyle vücutta birikmesi

·         Greft ve fistül infeksiyonları

·         Biyo-uyumsuz diyalizör, kan seti ve iğne kullanılmasıdır.

Kanda inflamasyon göstergeleri TNFα (tümör nekroz faktörü), interlökin 1 ve 6 (IL1, IL6) ve CRP’dir. Pratikte CRP takip edilir, diğerleri kullanılmaz.

C.      Aterosklerozis: Kalp, beyin, böbrek ve diğer organların arterlerinde ve aortta oluşan lokal sertleşmeler sonucu oluşan bozukluktur. Aterosklerozise bağlı gelişen kalp-damar hastalıkları tüm dünyada görülen en önemli ölüm nedenidir. Diyaliz ve kronik böbrek yetmezliği hastalarında kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümler ilk sıradadır ve normal insanlara göre de 10-20 kat daha fazladır. Böbrek hastalarında kalp-damar hastalıklarının bu kadar yüksek olmasının nedeni malnutrisyon, inflamasyon ve dirençli infeksiyonlara bağlı aterosklerozis gelişimidir.

Kronik böbrek yetmezliği hastalarında kalp-damar hastalıklarına müdahale ve önlemler pre-diyaliz döneminde yapılmalıdır çünkü bu süre 10-15 yıldır. Diyaliz döneminde birçok toksin de işe katılacağı için tedavi zorlaşır.

Pre-diyaliz dönemde kalp-damar hastalığı riskini arttıran nedenler;

·         Hipertansiyon (tüm kronik böbrek yetmezlikli hastalarda vardır)

·         Anemi (tüm kronik böbrek yetmezlikli hastalarda vardır ve inflamasyon-malnutrisyon nedeniyle aneminin en iyi tedavisi olan eritropoetine direnç vardır.)

·         İnsülin direnci

·         Trigliserid, kolesterol bozuklukları

·         Üremik toksinlerin birikimi

·         Yaş, sigara kullanımı

·         Koroner damarlardaki kalsiyum-fosfor birikimi

·         Artmış volüm yükü

·         Artmış kalsiyum-fosfor çarpımı

·         PTH (parathormon) yüksekliği

·         Hiperhomosisteinemi

·         Oksidatif stresin artması

·         Artmış serbest radikaller

·         Anti-oksidan düzeyinde azalma

·         Endotel disfonksiyonu

Kronik böbrek yetmezliği hastalarında albümin gibi CRP düzeyleri de kalp-damar hastalıklarında güçlü bir belirleyicidir. CRP’si yüksek hastalarda kalp-damar hastalıkları ve ölüm riski normallerden yüksektir.

Diyaliz tedavisinde kullanılan materyallerin ve tedavinin gelişmesine rağmen kalp-damar hastalıklarından ölüm riskinin azalmaması nedeniyle bazı önlemler gözden geçirilmelidir.

Bu bağlamda tedavi;

·         En önemli sorun etkin diyalizdir. Bunun için iyi bir damar yolu, iyi tansiyon kontrolü, hastanın interdiyalitik (iki diyaliz seansı arasında) kilo alımı ve beslenmesi ayarlanmalıdır.

·         Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE.i) tansiyon tedavisinde kullandığımız bir ilaçtır. Kardiak fonksiyonları düzelterek ateroskleroz gelişimini engeller.

·         Albumin düzeyi mutlaka yükseltilmelidir, antioksidan ve anti-inflamatuar beslenme ile albümin seviyelerinin yükseltilmesi çok yararlıdır.

·         Periton diyalizi ile hemodiyaliz tedavisinin inflamasyon üzerine etkisi benzerdir.

·         Biyo-uyumlu diyaliz malzemesi kullanılması

·         Düşük kalsiyum içeren diyaliz solüsyonu kullanılması

·         Kalsiyum, fosfor, parathormon tedavisinin iyi yapılması

·         Hastaları D vitamini kullanacak hale getirilmesi

Anabolik steroidler, büyüme hormonu, egzersiz de yararlı olur.