ORGAN BAĞIŞ FORMU

(212) 557 70 70 - (212) 507 99 50

TÜRKÇE ENGLISH

Her Gün En Az Yarım Saat Yürüyün, Hayatınıza Hareket Katın

ORGAN BAĞIŞ FORMU GERİ DÖN

T.C Kimlik No:

Ad Soyad:

E-Posta Adresi:

Cinsiyet:

Erkek Kadın

Baba adı:

Ana adı:

Doğum Yeri:

Doğum Tarihi:

Kan grubu:

Mesleği:

Eğitim durumu:

Adres:

Telefon Numarası:

KART İLE İLGİLİ BİLGİLER

Verildiği İl:

Verildiği Kurum:

Kartın Seri Numarası:

Kartı Tasdik Eden:

BAĞIŞ YAPILAN ORGAN VE DOKULAR

ORGANLARIMIN TÜMÜNÜ BAĞIŞLAMAK İSTİYORUM

SADECE İŞARETLENEN ORGAN VE DOKULARIMI BAĞIŞLAMAK İSTİYORUM

KALP	AKCİĞER	KARACİĞER	KORNEA
KALP KAPAĞI	BÖBREK	PANKREAS	İNCE BARSAK

BEYİN ÖLÜMÜNDEN SONRA ULAŞILACAK KİŞİNİN

Adı Soyadı:

Telefon:

EV: CEP: